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患者女性,34歲,湖南人,因停經(jīng)11+周,陰道流血5+周,腹痛3天于3月14日4pm急診入院。
患者平素月經(jīng)準(zhǔn),周期30天,末次月經(jīng)12月24日,停經(jīng)后無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),3月4日,即停經(jīng)5+周起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血、量少、色暗紅,無(wú)頭暈及腹痛等不適,曾到當(dāng)?shù)卦\治,謂“流產(chǎn)”,用止血藥,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),陰道出血仍淋漓不盡。3月12日出現(xiàn)下腹隱痛,為持續(xù)性痛,無(wú)放射,痛時(shí)無(wú)痛頭暈、無(wú)里急后重。到我院門(mén)診就診。3月13日查尿hcg5000iu/l。b超提示“子官大小正常,內(nèi)膜線清,左附件包塊”。
既往史:曾因子宮粘膜下肌瘤行陰式摘除+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),體檢發(fā)現(xiàn)先天性左腎缺如。
婚育史:2孕1產(chǎn)。順產(chǎn)一男孩,健在,產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形,并產(chǎn)時(shí)大出血。
體檢:t36.8℃,p80次/分,r20次/分,bp12/8kpa。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,自動(dòng)體位,步行入院。皮膚粘膜無(wú)黃染,全身淺表淋巴結(jié)不大,頭顱五官無(wú)畸形,雙瞳孔等大,對(duì)光反射存在。咽無(wú)充血,頸軟,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙肺呼吸音清,心率80次/分,心律整齊,未聞雜音。腹平軟,下腹輕壓痛、無(wú)反跳痛,未及腹部包塊,腸鳴音正常,肝肋下未觸及,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,脊柱、四肢無(wú)畸形,未引出病理性神經(jīng)反射。
婦科檢查:外陰發(fā)育正常,陰道內(nèi)少許暗紅血,宮頸光滑,宮頸外口閉,無(wú)抬舉痛。子宮后位,正常大小,輕壓痛,左附件增厚,未及明顯包塊,壓痛(+),右附件正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白90g/l,紅細(xì)胞3.05x1012/l,白細(xì)胞11.8x109/l,中性0.78,淋巴0.22,血小板109x109/l。尿hcg5000iu/l。b超提示“子宮大小正常、宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊,左宮旁包塊6x3x6cm。
討論
實(shí)習(xí)醫(yī)生a:本病例特點(diǎn):①生育年齡婦女:②月經(jīng)規(guī)律,現(xiàn)有停經(jīng)史;③腹痛3天;④有陰道流血史;⑤尿hcg5000iu/l⑥b超提示“子宮正常,左附件包塊6x3x6cm"。根據(jù)這些癥狀及檢查,我考慮異位妊娠的可能性最大。
實(shí)習(xí)醫(yī)生b:癥狀和檢查像是異位妊娠,但病人已做雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),按道理輸卵管阻斷了就不會(huì)異位妊娠,所以我對(duì)這個(gè)診斷覺(jué)得有點(diǎn)疑惑。
教師:說(shuō)到這個(gè)問(wèn)題,我們就要復(fù)習(xí)一下異位妊娠的病因了。哪位同學(xué)談?wù)劊?br>實(shí)習(xí)醫(yī)生c:關(guān)于異位妊娠病因有5點(diǎn):輸卵管慢性炎癥;輸卵管發(fā)育不良或功能異常;各種節(jié)育措施后;受精卵游走;還有其他原因。最多見(jiàn)的應(yīng)當(dāng)是慢性輸卵管炎。但是輸卵管絕育術(shù)無(wú)論用什么手術(shù)方式,都會(huì)有可能形成輸卵管要或再通。這就導(dǎo)致了有可能異位妊娠。
實(shí)習(xí)醫(yī)生d:老師,為什么結(jié)扎了輸卵管還會(huì)再通呢?
教師:這完全可能。輸卵管的再生能力很強(qiáng),可以在結(jié)扎疤痕處形成新的通道,或形成新生傘。臨床上也見(jiàn)過(guò)結(jié)扎兩次均再妊娠的。如果再通但管腔狹窄,可以發(fā)生異位妊娠。診斷方面大家還有什么考慮,要注意與什么病進(jìn)行鑒別。
實(shí)習(xí)醫(yī)生e:要與急性闌尾炎、急性盆腔炎鑒別,這位病人沒(méi)有發(fā)熱及白細(xì)胞數(shù)明顯升高,故可排除,而且病人有停經(jīng)和陰道流血,這是以上兩種病沒(méi)有的。還要與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別,患者沒(méi)有盆腔包塊的病史,沒(méi)有突然體位改變等腹痛的誘因,所以也可排除。第四先兆流產(chǎn)也可排除,當(dāng)然病人有停經(jīng)、陰道流血、腹痛、尿 hcg 5000iu/l,這幾點(diǎn)像先兆流產(chǎn)。但b超宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊,左附件有6x3x6cm的長(zhǎng)條形包塊,這就排除了先兆流產(chǎn)。黃體破裂的診斷也不支持,因病人有停經(jīng)史,尿hcg5000iu/l。
教師:這位同學(xué)對(duì)書(shū)上提到的鑒別診斷問(wèn)題都講了。說(shuō)明大家對(duì)討論這個(gè)病例做了準(zhǔn)備。我同意大家的診斷。
異位妊娠就是受精卵在子官體腔以外的部位著床,習(xí)慣上也叫宮外孕。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠。宮外孕指子宮以外的妊娠,宮頸妊娠不包括在內(nèi)。另外還有先天畸形的殘角子宮也可以妊娠。臨床上輸卵管妊娠占絕大多數(shù)。輸卵管妊娠發(fā)生部位以壺腹部最多,占輸卵管妊娠60%,其次峽部占25%,傘部和間質(zhì)部較少見(jiàn)。
實(shí)習(xí)醫(yī)生f:老師,既然診斷明確了,可不可以立即手術(shù)呢?
教師:回答這個(gè)同題之前,我們先復(fù)習(xí)一下輸卵管妊娠臨床上的變化和結(jié)局。這個(gè)病例屬哪種類型?
實(shí)習(xí)醫(yī)生g:輸卵管妊娠臨床上可以有流產(chǎn)型、破裂型、繼發(fā)腹腔妊娠。這病例應(yīng)當(dāng)是流產(chǎn)型的。
教師:這位同學(xué)講得對(duì)。根據(jù)臨床表現(xiàn)這例應(yīng)是流產(chǎn)型的。我們要注意這幾種類型的特點(diǎn)。
流產(chǎn)型多見(jiàn)于壺腹部妊娠,發(fā)病于妊娠8~12周。因囊胚與管壁分離引起出血,血經(jīng)卵管逆動(dòng)由傘排到腹腔。如果整個(gè)囊胚也一起排走,就是完全流產(chǎn),一般出血不多。如果囊胚剝離不完整,妊娠產(chǎn)物部分排出,就是不全流產(chǎn)。殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管,導(dǎo)致反復(fù)出血,可形成輸卵管血腫或輸卵管周?chē)[。
破裂型多見(jiàn)于輸卵管峽部,發(fā)生在妊娠6周左右,出血程度嚴(yán)重,可以短時(shí)間內(nèi)腹腔大量?jī)?nèi)出血而致病人休克。對(duì)于休克病人大家都會(huì)注意到,輸血、緊急剖腹手術(shù)止血這些就不詳細(xì)講了。輸卵管間質(zhì)部妊娠更少見(jiàn),但后果更嚴(yán)重,幾乎全是破裂型。因?yàn)殚g質(zhì)部周?chē)淖訉m肌層較厚,妊娠可以維持到4個(gè)月左右。如果囊胚從輸卵管傘流到腹腔或從破裂口排到腹腔,多數(shù)會(huì)死亡,偶然存活的,絨毛可以附著在腹腔任何部位而繼續(xù)生長(zhǎng),這就是繼發(fā)的腹腔妊娠。
這個(gè)病例其實(shí)臨床表現(xiàn)很典型,診斷不難。但要注意一些不典型的病例。例如:不是都有停經(jīng)史,20%~30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史。也不是每一例都會(huì)腹痛,未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前,腹痛可以不明顯,僅僅是下腹一側(cè)隱痛或酸脹感。
剛才一位同學(xué)提出可不可以立即剖腹。請(qǐng)大家發(fā)表一下自己的見(jiàn)解。我們要先想一想根據(jù)輸卵管妊娠的不同情況,有什么處理辦法?
實(shí)習(xí)醫(yī)生f:剛才我問(wèn)可不可以立即手術(shù)。我認(rèn)為可以馬上做。根據(jù)是既然確定是宮外孕還是盡快手術(shù)好,免得出血多病人生命有危險(xiǎn)。或者先做后穹隆穿刺,有不凝血再做手術(shù)。
教師:其他同學(xué)是不是跟他看法一致?
實(shí)習(xí)醫(yī)生a:后穹隆穿刺不應(yīng)做,沒(méi)有叩到移動(dòng)性濁音,一般腹腔內(nèi)要有500ml以上液體時(shí)才能叩到。b超子宮直腸窩沒(méi)見(jiàn)液性暗區(qū)、穿刺抽不到血的,還容易感染。
教師:這位同學(xué)講得對(duì)。目前的情況不應(yīng)做后穹隆穿刺,達(dá)不到目的。
實(shí)習(xí)醫(yī)生c:我覺(jué)得可以不這么快做手術(shù),她是下午四點(diǎn)入院的,可不可以明天早上再留晨尿復(fù)查一次hcg,萬(wàn)一檢驗(yàn)有誤差怎么辦?如果是假陽(yáng)性,打開(kāi)腹腔又不是宮外孕呢?我記得婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)第一天講尿妊娠試驗(yàn)好像講到有假陽(yáng)性的。
教師:這意見(jiàn)有一定道理。我們寧可事先把問(wèn)題想得復(fù)雜些,這點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)生也是很重要的。還有其他意見(jiàn)嗎?
實(shí)習(xí)醫(yī)生b:可以做腹腔鏡。我們前兩天看過(guò)一例,鏡下見(jiàn)到子宮直腸窩只有10ml左右血,右輸卵管壺腹部包塊4x3cm大,在鏡下做了保守手術(shù)。因?yàn)椴∪藳](méi)生育過(guò)。切開(kāi)輸卵管取出胚胎,切口縫了三針。老師的手術(shù)做得很漂亮。今天早上我去看了這個(gè)病人,她已經(jīng)拆了線準(zhǔn)備出院了。
教師:這位同學(xué)講得很好。我的處理方案跟他一樣,我認(rèn)為這是最佳方案。那天中午1點(diǎn)多了,這位同學(xué)還留下來(lái)看了這個(gè)手術(shù)。這種學(xué)習(xí)精神很好,看來(lái)很有收獲。
早期的、內(nèi)出血不多的,我們都可以做腹腔鏡。首先腹腔鏡下確診是不是宮外孕。第二根據(jù)鏡下所見(jiàn)考慮能不能在鏡下完成手術(shù)。如果能,可以采用這位同學(xué)見(jiàn)過(guò)的方法手術(shù)。假如病人輸卵管已經(jīng)結(jié)扎了,也可以鏡下用三套圈法或電凝法切除患側(cè)輸卵管。但注意鏡下看到廣泛粘連,考慮手術(shù)難度大,就要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù),不要勉強(qiáng)去做。
事實(shí)上這個(gè)病人準(zhǔn)備第二天做腹腔鏡。但9pm病人突然腹痛,血壓下降,腹部叩診有移動(dòng)性濁音,后經(jīng)穹隆穿刺抽出5m不凝血,立即做了剖腹手術(shù),切除了左輸卵管。最后診斷左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)。
文 | 醫(yī)谷 二軍大
醫(yī)谷鏈
《一文讀懂膀胱癌的診斷與治療》
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